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合肥市重特大疾病醫(yī)療保險和救助實施辦法

時間：2023-10-09 來源：作者：hfw.cc 我要糾錯

第一章總則

第一條為切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際制定本辦法。

第二條重特大疾病醫(yī)療保險覆蓋全體參保人員，醫(yī)療救助對象為相關(guān)部門認(rèn)定的困難人員，包括：特困人員（含孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對象、低保邊緣家庭人員、因病致貧重病患者（指因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者）、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（指脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人員）。計劃生育特殊家庭父母、市政府確定的其他特殊困難人員參照低保對象享受待遇。因個人原因未參加基本醫(yī)療保險的人員原則上不納入救助范圍。

第三條醫(yī)療救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則；

（三）堅持救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

（四）堅持應(yīng)救盡救、及時高效的原則；

（五）堅持與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的原則。

第四條醫(yī)療救助資金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。其中，市級財政預(yù)算安排的年度補助資金應(yīng)不低于上年度全市醫(yī)療救助資金支出規(guī)模的15%，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和待遇保障水平動態(tài)調(diào)整；縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政按照上年度本地醫(yī)療救助資金支出規(guī)模，綜合考慮中央、省、市轉(zhuǎn)移支付補助資金和救助人數(shù)等因素，科學(xué)測算足額安排本級醫(yī)療救助預(yù)算資金，并承擔(dān)醫(yī)療救助資金的兜底責(zé)任，年度資金缺口部分，由縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政及時予以彌補。

醫(yī)療救助資金實行市級統(tǒng)籌管理，分賬核算、專款專用，當(dāng)年籌集的救助資金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救。對當(dāng)年結(jié)余資金超過年救助資金總量10%的，市級將調(diào)減下年度對縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療救助補助資金的安排。對醫(yī)療救助資金開展專項審計或績效評估，并將審計或評估結(jié)果作為資金安排的參考依據(jù)。

第五條醫(yī)療救助工作實行屬地管理，由縣（市）、區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)，縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門負(fù)責(zé)組織實施。

民政部門負(fù)責(zé)特困人員、低保對象、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者認(rèn)定工作；

鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象認(rèn)定工作；

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)計劃生育特殊家庭救助對象確認(rèn)，監(jiān)督管理醫(yī)療行為，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；

財政部門負(fù)責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金；

殘聯(lián)會同民政部門負(fù)責(zé)殘疾救助對象認(rèn)定工作；

工會負(fù)責(zé)困難職工醫(yī)療救助相關(guān)工作。

第二章醫(yī)療保險保障

第六條醫(yī)療救助資金對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分實行分類資助，其中特困人員給予全額資助，低保對象給予90%定額資助，返貧致貧人口給予80%定額資助，防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助。

已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)新認(rèn)定為救助對象的，個人繳費部分不再追補資助。

第七條救助對象按規(guī)定享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險待遇。大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等實行傾斜支付，起付標(biāo)準(zhǔn)較普通參保人員降低50%，分段報銷比例分別提高5個百分點，不設(shè)年度支付限額。具體按《合肥市基本醫(yī)療保險待遇保障實施細(xì)則》（合政辦〔2021〕21號）等規(guī)定執(zhí)行。

第三章醫(yī)療救助保障

第八條一個年度內(nèi)救助對象在我市定點醫(yī)療機構(gòu)或規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的住院及慢性病、特殊病門診費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人自付部分（含起付費用）納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助資金支付的藥品、耗材和診療項目范圍與基本醫(yī)保、大病保險保持一致。

第九條下列情形發(fā)生的費用不納入救助：

（一）自身違法造成傷害的；

（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；

（三）交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故等有第三者賠償責(zé)任的；

（四）在港澳臺、境外就醫(yī)的；

（五）參保人員醫(yī)療費用未按照醫(yī)保規(guī)定結(jié)算的；

（六）外購藥品的（按規(guī)定在談判藥店購藥除外）；

（七）在第三方機構(gòu)檢驗檢測的；

（八）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（急診搶救除外）；

（九）未規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的（急診搶救除外）；

（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的。

第十條醫(yī)療救助年度限額為5萬元，根據(jù)救助對象類別分別設(shè)置年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例：

（一）特困人員不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為90%；

（二）低保對象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為75%；

（三）返貧致貧人口救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，救助比例為70%；

（四）低保邊緣家庭、防止返貧監(jiān)測對象救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，救助比例為60%；

（五）因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，救助比例為50%。

第十一條規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷和醫(yī)療救助保障后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為8萬元。

（一）特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象個人自付費用0.5萬元（不含本數(shù)，下同）以上2萬元以下（含本數(shù)，下同）、2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照40%、50%、60%、70%比例救助；

（二）低保邊緣家庭、因病致貧重病患者個人自付費用2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照50%、60%、70%比例救助。

第四章救助程序

第十二條救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)療機構(gòu)墊付，救助對象只需支付個人自付部分。醫(yī)療機構(gòu)墊付的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

第十三條救助對象無法在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算和異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可在醫(yī)療費用發(fā)生后一年內(nèi)向戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處或社區(qū)（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)）申請救助。對因疫情等特殊情況未及時申請救助的，可放寬申請時限，按醫(yī)療費用結(jié)算年份計入相應(yīng)年度救助限額。

（一）申請。救助對象應(yīng)向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)提出書面申請，并提供戶口簿、身份證、享受救助的相關(guān)證件、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)、相關(guān)病歷等材料。救助對象死亡的可由其共同生活的家庭成員提出救助申請。

（二）審核。對已認(rèn)定困難類型的救助對象，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)經(jīng)辦人員應(yīng)審核申請材料的完整性，并出具書面受理通知書，10個工作日內(nèi)完成登記、審核后報縣級醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)。申請材料不全的，應(yīng)一次性告知申請人。對尚未認(rèn)定為救助對象的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)應(yīng)先依申請進行救助對象身份認(rèn)定，再按程序受理救助申請。

（三）審批。縣級醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)收到審核材料后，應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成審批和資金撥付。

不符合救助條件的，需書面通知申請人。

第十四條動態(tài)新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前一年內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用，可依申請追溯救助。已救助費用不因困難人員類型變動進行補差。不在醫(yī)保待遇享受期發(fā)生的醫(yī)療費用不納入追溯救助范圍。

第十五條非本市參保人員在本市被認(rèn)定為救助對象的，由屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)按程序受理申請進行救助。

第五章服務(wù)管理

第十六條完善救助對象信息共享機制。民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象，統(tǒng)一由民政部門完成重合身份核查、分類標(biāo)識后，及時向醫(yī)保部門推送，落實資助參保、醫(yī)療救助等待遇。

建立完善救助對象日常監(jiān)測和回訪機制。開展救助對象醫(yī)療費用的日常監(jiān)測，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期將發(fā)生大額醫(yī)療費用的醫(yī)療救助對象信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)救助經(jīng)辦機構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)負(fù)責(zé)聯(lián)系回訪，確保應(yīng)救盡救、規(guī)范真實。對發(fā)生醫(yī)療費用的救助對象，每年回訪應(yīng)不少于一次。

健全因病致貧和因病返貧分類預(yù)警機制。對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助保障后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用仍然較重的救助對象，醫(yī)保部門應(yīng)及時將人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興部門，實施聯(lián)動精準(zhǔn)幫扶。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)要適當(dāng)降低救助對象入院預(yù)繳費用，確保困難群眾能及時入院治療，按規(guī)定進行基本醫(yī)保和醫(yī)療救助聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。認(rèn)真落實分級診療制度，引導(dǎo)救助對象合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、耗材和診療項目，控制不合理費用支出。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和規(guī)范轉(zhuǎn)診到市級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，實行“先診療后付費”、入院免繳住院押金政策。救助對象在省內(nèi)規(guī)范轉(zhuǎn)診并在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，住院起付線連續(xù)計算。

第十八條醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)要細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，完善基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。定期與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療救助資金，對不按照規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助資金不予支付。對規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時將醫(yī)保結(jié)算信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)通知救助對象申請救助。

第十九條各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺賬，實時掌握資金收支情況。在建立個人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案完整、準(zhǔn)確。

第二十條鼓勵慈善組織參與重特大疾病救助，建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，探索制定醫(yī)療機構(gòu)社會工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第二十一條鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，支持工會組織擴大職工醫(yī)療互助保障覆蓋面。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，引導(dǎo)開發(fā)與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用科學(xué)納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補充醫(yī)療保障水平。在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜，逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

第六章　監(jiān)督管理

第二十二條醫(yī)保部門要加強醫(yī)療保險和醫(yī)療救助資金運行分析，強化資金風(fēng)險預(yù)警管控。加強醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點管理，落實醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用管控主體責(zé)任。強化醫(yī)療保險、醫(yī)療救助資金監(jiān)管，嚴(yán)肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

第二十三條財政、審計部門加強醫(yī)療救助資金規(guī)范管理和審計監(jiān)督，提高醫(yī)療救助資金使用效益。探索引入第三方監(jiān)督機制，強化社會監(jiān)督。

第二十四條醫(yī)療機構(gòu)套取騙取醫(yī)療救助資金或為套取騙取醫(yī)療救助資金提供條件的，依照醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定處理；醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助，責(zé)令退回醫(yī)療救助資金；醫(yī)保經(jīng)辦人員玩忽職守、徇私舞弊，擅自提高或者降低醫(yī)療救助水平的，按有關(guān)規(guī)定處理。單位、個人貪污、挪用、騙取醫(yī)療救助資金涉嫌犯罪的，依法移送公安、司法機關(guān)處理。

第七章　附　則

第二十五條醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療救助政策、辦事程序、醫(yī)療救助資金發(fā)放情況按規(guī)定進行公示，并設(shè)立投訴及舉報電話。

第二十六條本辦法所指的規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)人員，是指按照我市異地就醫(yī)管理辦法進行異地就醫(yī)備案的人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，以及符合轉(zhuǎn)診規(guī)定并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的人員。

第二十七條本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年。原《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》（合政〔2021〕2號）同時廢止。實施期間，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。